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부가정보
  • 현재 탈모 상태
    • 어느 부위의 탈모가 고민되시나요?
    • 탈모로 고민되는 부위가 예전과 비교 시 어떤 변화가 있나요?
    • 탈모라고 인식한 시기는 언제부터인가요?
    • 현재 빠지는 머리카락의 양은 어느 정도인가요?
      하루에 약
      개
    • 탈모 이외의 피부 이상 증상
    • 가족 중에 탈모인 분이 계신가요?
  • 기타 질환 및 병증
    • 현재 정기적으로 복용하고 있는 약물이나 식품이 있으신가요?
      명칭
      복용횟수
      복용기간
      명칭
      복용횟수
      복용기간
      명칭
      복용횟수
      복용기간
    • 최근 6개월이내 심한 육체적, 정신적 스트레스 경험
    • 건강 상의 문제가 있었던 부분이 있으면 모두 적어주세요
    • 음양 한열
    • 식욕
    • 소화상태
      은 소화가 안된다
    • 대변상태
      일
      회
    • 소변상태
      회
    • 수면상태
      시~
      시
      평균 수면 시간 :
      시간
      회
    • 음주
      병
      주
      회
    • 흡연
      연간, 하루
      개비
    • 운동
      종목 :
      주 :
      회
      강도 :
    • 다이어트 경험
      방법 :
      기간 :
      총
      kg 감량
  • 원형탈모 별도 질문 원형탈모 환자만 체크
    • 최초발병 개월/년 전
    • 재발병 개월/년 전 재발병 횟수 년 동안 회
    • 치료기간 및 기관 기간
      기간 :
      치료법 :
      회
      치료경과 :
      마지막 치료 병원에서
      개월/년 동안
      치료
  • 여성환자 별도 질문
    • 폐경여부
      년 전, 개월 전
    • 임신 가능성 여부
    • 출산후 개월 경과(모유수유 개월 진행)
    • 생리주기
      일
      주기, 마지막 생리시작일
      일
    • 생리기간
    • 생리량
    • 생리혈
    • 냉상태
    • 진단받은 질병 또는 불편한 부분
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